Medici On Line

GENERALITA'
Il più diffuso, usato ed efficace è il contraccettivo orale combinato più comunemente noto come "pillola".

Si dice combinato poiché la sua formulazione comprende due ormoni: l'estrogeno e un progestinico in formulazione fissa per ogni compressa o variabile (pillole multifasiche)

Gli estrogeni che si usano sono in genere due, derivati sintetici dell'Estradiolo, l'etinilestradiolo ed il mestranolo. Il loro dosaggio è importante: gli effetti collaterali sono dosedipendenti.

Attualmente si sa che gli effetti collaterali cardiovascolari sono dovuti alla stimolazione dose correlata del processo trombotico da parte degli estrogeni.

La componente progestinica: oltre alla funzione propria di progestinici, in passato spesso avevano anche una residua azione androgenica ed anabolica ed una debole attività estrogenica. Nelle attuali "pillole" a basso dosaggio questi effetti non hanno alcuna importanza clinica (effetto dose correlato).

Tutti i progestinici hanno una certa potenzialità di diminuire la tolleranza al glucosio e di aumentare la insulinoresistenza, ma con i bassi dosaggi attuali l'impatto clinico, se c'è, è minimo o trascurabile.

I nuovi progestinici (desogestrel, gestodene) hanno un effetto androgenico molto basso, tanto da aumentare la SHBG e ridurre il testosterone libero circolante (importante per acne, irsutismo, migliorano il profilo colesterolo-lipoproteine)

Formulazioni multifasiche: quantità variabili di estrogeno e progestinico a mimare il ciclo fisiologico. Dal punto di vista clinico non esistono vantaggi o svantaggi clinici fra le varie formulazioni monofasiche o bi/trifasiche

MECCANISMO D'AZIONE

Impedisce l'ovulazione inibendo la secrezione delle gonadotropine sia a livello ipotalamico che ipofisario.

Il progestinico principalmente sopprime la secrezione di LH e quindi impedisce la ovulazione, mentre l'estrogeno sopprime la secrezione di FSH perciò ostacola la selezione e la comparsa di un follicolo dominante.

L'estrogeno stabilizza l'endometrio per evitare perdite ematiche ed è necessario per potenziare l'azione del progestinico.

Il progestinico produce un endometrio non adatto all'impianto dell'ovulo, con ghiandole scarse e atrofiche, il muco cervicale diventa denso e impermeabile al passaggio dello sperma.

EFFICACIA

Se si somministra solo una piccola dose di progestinico (minipillola) la efficacia si riduce di molto.

Apparato cardiovascolare

Patologia Cardiovascolare: rischio lievemente maggiore per fumatrici oltre i 35 anni.

Non esistono prove di un aumentato rischio di patologia cardiovascolare tra le donne che hanno usato in passato contraccettivi orali.

Studi sul sistema emocoagulativo hanno concluso che le formulazioni a basso dosaggio, sia monofasiche che multifasiche, non hanno un impatto clinico significativo sul sistema emocoagulativo: piccoli aumenti di formazione di trombina sono compensati da una maggiore attività fibrinolitica.

Riduzione del rischio relativo di infarto del miocardio e di ischemia cerebrale tra le utilizzatrici al di sotto di 40 anni di pillole a basso dosaggio.

Ipertensione: piccoli incrementi poco significativi sul piano clinico nel 5% dei casi; sembra un effetto di idiosincrasia.

Effetti metabolici

Torna all'inizio

Fegato e Cistifellea

pregresse epatopatie: superata la fase acuta si può usare la pillola (Controindicazione relativa)

cistifellea: modesto aumento del rischio relativo di patologia della cistifellea (calcolosi)

Aumento di peso

continuano a essere effetti indesiderati, ma la loro incidenza è bassa con le pillole a basso dosaggio. Sono più intensi nei primi mesi di uso e nella maggior parte dei casi scompaiono gradualmente. L'aumento di peso in genere risponde al trattamento dietetico. In qualche caso bisogna interrompere il trattamento per ritornare al peso iniziale.

La pillola è controindicata nelle donne con malassorbimento intestinale per la perdita di efficacia.

Benché rara, si verifica occasionalmente una riduzione della libido che può indurre a ricercare un metodo contraccettivo alternativo.

PILLOLA E CANCRO

Cancro dell'endometrio: l'uso della pillola è protettivo. L'uso per almeno 12 mesi riduce il rischio del 50%; massimo effetto protettivo dopo 3 anni d'uso. La protezione persiste per più di 15 anni dopo la sospensione ed è maggiore per le donne a più alto rischio (nullipare e a bassa parità). Valido anche per le pillole a basso dosaggio.

Cancro dell'ovaio: rischio ridotto del 40% rispetto alle non utilizzatrici. L'effetto cresce con la durata del trattamento: occorrono 5-10 anni per renderlo completo e continua per almeno 10-15 anni alla sospensione

Cancro del collo dell'utero: nelle donne che usano la pillola non si ha un maggior rischio di cancro invasivo della cervice, un apparente maggior rischio di carcinoma in situ è dovuto alla maggiore esecuzione di pap-test che le donne attuano durante la utilizzazione della pillola. Il Contraccettivo Ormonale non maschera le alterazioni cellulari per cui un pap-test annuale è sufficiente per fare diagnosi precoce.

I principali fattori di rischio per il cancro del collo dell'utero: numero di partner, età del primo rapporto, papilloma virus, fumo).

Tumori del fegato: rischio aumentato di porpora e adenomi correlato alla dose. Regrediscono con la sospensione.

Cancro della mammella: dati controversi ed incerti, comunque sembrerebbe che l'uso prolungato durante l'età riproduttiva NON si associa ad un aumento significativo di rischio dopo i 45 anni. Esiste una possibilità che un sottogruppo di donne giovani che intraprendono precocemente la CO e per più di 4 anni corra un rischio lievemente aumentato (rischio relativo inferiore a 1.5) di cancro della mammella prima dei 45 anni.

UNA GRAVIDANZA A TERMINE NELLA DONNA GIOVANE PROTEGGE NEI CONFRONTI DEL CANCRO DELLA MAMMELLA

ALTRI EFFETTI

Uso involontario in gravidanza: rischio di anomalia congenita grave non è superiore al tasso generale del 2-3%.

Fertilità successiva: lieve ritardo nel ritornare ad una fertilità normale.

L'unica ragione per consigliare che le donne rimandino per uno o due mesi, dopo la interruzione della pillola, i tentativi di concepimento, è quella di migliorare la precisione della valutazione dell'età gestazionale permettendo l'identificazione dell'ultimo ciclo mestruale spontaneo.

La "amenorrea postpillola" non esiste. Ha una incidenza dello 0.7-0.8%, uguale a quella della amenorrea secondaria spontanea.

L'uso per più di 12 mesi della pillola protegge dalle malattie sessualmente trasmesse e dalla malattia infiammatoria pelvica riducendone la gravità. In qualche caso si usa come terapia la pillola.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

Tromboflebiti, disturbi tromboembolici, patologia cerebrovascolare, occlusione coronarica, pregressa storia di queste patologie o condizioni predisponenti a tali patologie

Funzionalità epatica marcatamente compromessa. Quando la funzionalità torna normale si può utilizzare la pillola

Cancro della mammella accertato o sospetto

Anormale emorragia vaginale non diagnosticata

Gravidanza accertata o sospetta

Fumatrici oltre i 35 anni

Lupus Eritematoso Sistemico

Trigliceridi elevati

CONTROINDICAZIONI RELATIVE

icrania: alcune donne riferiscono una diminuzione della sintomatologia. Meglio evitare l'uso quando si associa sintomatologia neurologica

Ipertensione: <35 anni, sana, pressione ben controllata farmacologicamente può usare la C.O.

Leiomiomi uterini: con le formulazioni a basso dosaggio non ci sono problemi

Diabete Gestazionale: da valutare caso per caso, comunque le donne con pregresso diabete gestazionale possono utilizzare i C.O. a basso dosaggio purché eseguano un controllo semestrale della glicemia a digiuno

Diabete Mellito: valutare caso per caso

Interventi chirurgici di elezione: sospendere tre mesi prima l'intervento

Epilessia: la pillola non aggrava la epilessia, ma i farmaci antiepilettici possono diminuire l'efficacia della pillola

Pregesso ittero ostruttivo in gravidanza: valutare caso per caso

Anemia falciforme: controverso

Patologia della cistifellea: possono insorgere crisi sintomatiche in donne affette da calcolosi o con storia positiva per colecistopatia

Fumatrici: più di 15 sigarette < 35 anni

COME SI USA

Inizio assunzione: primo giorno della mestruazione

Inizio efficacia: primo giorno di assunzione

Assumere i confetti seguendo l'ordine per 21 giorni consecutivi, possibilmente sempre alla stessa ora. Alla fine della confezione osservare 7 giorni di intervallo e poi cominciare una nuova confezione.

Durante l'intervallo compare la pseudomestruzione

NON VI E' ALCUN MOTIVO DI OSSERVARE UN PERIODO DI SOSPENSIONE PERIODICO: GLI EFFETTI COLLATERALI NON DIMINUISCONO

Se si dimentica una pillola, bisogna assumerla appena ci si accorge della dimenticanza e prendere la successiva come al solito. Nessun rischio di gravidanza

Se si dimenticano due pillole durante le prime due settimane è consigliabile un metodo contraccettivo aggiuntivo nei 7 giorni successivi

Se si dimenticano 2 pillole durante la terza settimana o se più di due pillole in qualsiasi periodo, deve essere aggiunta un'altra forma di contraccezione per quel mese

BENEFICI

Contraccezione efficace

minore necessità di aborto

minore necessità di sterilizzazione chirurgica

minore incidenza di cancro dell'endometrio

minore incidenza di cancro dell'ovaio

minore incidenza di patologia benigna della mammella

minore incidenza di gravidanze ectopiche

mestruazioni più regolari

minore flusso

minore dismenorrea

minore anemia

minore incidenza di salpingite

minore incidenza di artrite reumatoide

maggiore densità ossea

probabile minore incidenza di endometriosi

possibile minore incidenza di aterosclerosi

possibile minore incidenza di fibromi

possibile minore incidenza di cisti ovariche