La malattia renale policistica autosomica dell'adulto (MRPAD)

Introduzione

Le cisti renali, frequenti soprattutto dopo i 50 anni di età, sono un reperto spesso occasionale, di sorpresa ad un esame ecografico renale.
Sono cavità rivestite da epitelio a contenuto liquido, di grandezza variabile da pochi millimetri a molti centimetri (si immagini un palloncino pieno di liquido). Il loro riscontro genera a volte apprensione nel paziente che fino a quel momento non sapeva della loro esistenza. Queste cisti sono nel 99% dei casi benigne e non meritano particolari attenzioni se non un controllo periodico per valutarne eventuali aumenti di grandezza o altre anomalie. E' importante sottolineare che la presenza isolata di una o poche cisti non comporta un danno renale.
In questa sede vogliamo, invece, affrontare, sempre in tema di cisti renali, una problematica diversa e di diverso significato clinico e prognostico nonchè di importante impatto sociale:

La malattia renale policistica autosomica dominante (MRPAD).

Si tratta di una malattia ereditaria, o genetica, che colpisce diversi organi ed apparati del corpo, in modo particolare evidente i due reni. Le cisti sono assai numerose, riempite di liquido con caratteristiche simili all'urina. Le persone affette da rene policistico possono avere anche cisti uniche o multiple in altri organi quali il fegato, pancreas, polmoni, tiroide, ovaie. Il 10-15% dei pazienti affetti da rene policistico bilaterale presenta anche malformazione delle arterie cerebrali, chiamate aneurismi. Ma non infrequente è il riscontro di altre anomalie sia cardiovascolari (valvulopatie cardiache, aneurismi aorta) sia di altro genere (ernie addominali, diverticoli intestinali, dilatazione vie biliari, ecc.).
Siamo in pratica di fronte non solo ad una malattia renale ma ad una sistemica coinvolgente molti organi.
Si tratta di una realtà molto presente nel mondo: basti pensare che 1 su 500-800 nati vivi presenta tale patologia. In Italia circa il 9% pazienti che arrivano all'insufficienza renale terminale e che devono entrare in un programma di cura con la dialisi e/o il trapianto renale sono affetti da Malattia Renale Policistica Autosomica Dominante.
Le cisti renali in genere compaiono mediamente tra i 30 e i 40 anni (ma tale evidenza varia da famiglia a famiglia nonché individualmente) e pian piano crescono di grandezza e di numero con il progredire dell'età causando due problemi:
1) i reni si ingrossano notevolmente e 2) le parti sane del rene si danneggiano talvolta irrimediabilmente a causa della costante compressione. Come conseguenza si sviluppa una insufficienza renale che porta spesso dopo molti anni a dover ricorrere alla dialisi.

La malattia viene trasmessa geneticamente e ciò vuol dire che se un genitore è affetto da MRPAD ogni figlio ha il 50% di possibilità di esserne affetto. In pratica uno dei due genitori ha il gene della MRPAD alterato e lo passa al figlio dopo averlo a sua volta ereditato da uno dei suoi genitori. Ogni individuo possiede circa 150.000 geni e ogni gene è costituito da due esemplari, presenti su una coppia di cromosomi. La MRPAD coinvolge una delle coppie di geni (esistono almeno tre diverse mutazioni geniche in grado di dare MRPAD) in cui basta che uno dei due esemplari sia alterato perché si verifichi la malattia. Una persona con MRPAD ha, quindi, un esemplare di gene normale e un esemplare ammalato, e siccome questa malattia ereditaria è dominante la presenza di un solo gene patologico comporta la manifestazione clinica della malattia.

Il paziente si accorge, di solito per caso, di avere reni policistici. I sintomi sono il dolore lombare (a volte di tipo colico), l'ematuria (cioè il sangue nell'urina), la calcolosi renale e le infezioni urinarie ripetute. Oltre la metà dei pazienti presenta, inoltre, ipertensione arteriosa; ma è da evidenziare che ognuno può avere tutti questi sintomi pur senza avere necessariamente reni policistici.

L'ecografia renale è un mezzo semplice ed efficace per fare diagnosi. La TAC è una tecnica radiologica ancora più avanzata, ma non aggiunge, di solito, nulla alla diagnosi ecografica. Ovviamente la visita medica è assai importante perché possono essere evidenziati, alla palpazione addominale, i reni aumentati di volume e con superficie bozzuta ("sacchi di noci"). Tuttavia, è possibile in giovane età (< 20 aa.) che le cisti possano non essere individuate dall'ecografia in almeno il 25% dei casi che si evolverà in rene policistico dell'adulto. Ad ogni modo, sia in quest'ultimo caso che in tutti gli altri, è sempre possibile ricorrere a indagini di biologia molecolare per stabilire, in una famiglia in cui un genitore sia affetto da MRPAD, se un figlio sia interessato da tale patologia e svilupperà in seguito la malattia. Tali indagini possono essere effettuate già durante la gravidanza (alla 11a settimana con prelievo di villi coriali o alla 16a settimana analizzando il liquido amniotico) e permettono, analizzando il DNA, di individuare i soggetti con il cromosoma che porta la mutazione e che, quindi, presto o tardi mostrerà la malattia.

Non esiste un trattamento specifico della patologia in quanto si tratta di una malattia genetica. Molti scienziati stanno studiando ed hanno identificato il gene della MRPAD con la speranza di trovare una cura specifica per la malattia, ma finchè questo non accadrà, tutto quello che possiamo fare è di cercare di evitare che le cisti si ingrossino e di ridurre ulteriormente tutti i fattori di danno ai reni, che possono comportare la evoluzione verso la insufficienza renale cronica irreversibile.
Risulta quindi importante attuare una strategia terapeutica consistente nel rigoroso controllo della ipertensione arteriosa (valori pressori anormali determinano una progressione del danno renale) e nel trattamento delle infezioni urinarie (un intervento tempestivo, in presenza di un'infezione o di una emorragia delle vie urinarie, può limitare considerevolmente eventuali danni ai reni).
Recentemente alcuni studi hanno indicato come alcuni farmaci anti-ipertensivi appartenenti alla classe degli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II possono avere un effetto "protettivo" renale rallentando lo sviluppo delle cisti.
Ancora recentemente le statine (farmaci ipocolesterolizzanti) a basse dosi giornaliere si sono dimostrate utili nel ridurre la proliferazione cellulare (mesangiale, epiteliale, muscolari liscie) e la successiva fibrosi (con perdita della parte funzionante renale mediante sostituzione con tessuto fibroso "non funzionante") nel parenchima renale residuo posto tra una cisti e l'altra.
Abolizione totale del fumo di sigaretta e proscrizione di antidolorifici (tossici per il rene) devono essere osservati.
E' molto utile bere molta acqua.
In generale, se si bevono molti liquidi, i reni producono una maggiore quantità di urina consentendo all'organismo di espellere le scorie con più facilità. E' importante bere acqua anche per evitare la disidratazione.

Una domanda che si pone spesso è se un paziente con MRPAD possa avere figli.
La gravidanza può essere condotta a termine con sicurezza se le cisti sono ridotte e quindi, se la funzione renale è normale. Tuttavia se la funzione renale è diminuita e coesiste ipertensione i rischi per la salute della madre aumentano.
Ancora più importante, è pianificare una gravidanza sapendo che esistono robuste probabilità di trasmettere la malattia. Importante, in famiglie affette da MRPAD, la decisione di sottoporre i figli ai test per stabilire se sono affetti o meno dalla malattia. Si tratta di una problematica strettamente personale decidere se vivere nella consapevolezza o ignorare il problema.
Si dovrebbero tuttavia soppesare i pro e i contro che tale scelta implica. Ma se non si conosce se un figlio è stato colpito da questa malattia, sia la famiglia che il medico saranno privi di strumenti per poterlo eventualmente aiutare. L'effettuazione di una ecografia renale (che è un esame incruento, di facile esecuzione e di basso costo sociale) e/o una indagine di biologia molecolare permettono di dirimere ogni dubbio.

Esistono in Italia Laboratori di Biologia Molecolare che eseguono l'indagine (utile a questo scopo consultare il sito internet: www.genet.it/labs/bmcl172.html). In Puglia viene effettuato presso il Servizio di Genetica Medica dell'Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza di S. Giovanni Rotondo (tel. 0882.410215).
Molti i siti internet che si occupano di tale problematica. In particolare si segnala quello della Divisione di Nefrologia dell'Ospedale di Vimercate (Mi), direttore prof. Sessa, da anni specializzata in questo tipo di malattie renali ereditarie ed un punto di riferimento valido ed autorevole (www.aanefrologia.com) ma basta inserire nei motori di ricerca parole chiave come "Reni" (Kidney), "Malattia Renale Policistica" (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease) e simili per trovare una miriade di altre pagine web sull'argomento.