La decongestione sottomucosa dei turbinati (turbinoplastica)

Per tutti i motivi sopra esposti, presso il Centro di Otorinolaringoiatria proponiamo, quale trattamento d'elezione per la rinopatia vasomotoria, una semplice procedura chirurgica, denominato "decongestione sottomucosa", eseguibile in modo del tutto indolore in anestesia locale ed in day surgery.

La riduzione di volume permanente del turbinato viene ottenuta mediante l'incisione della testa del turbinato e la creazione di un tunnel a livello della sottomucosa, nel tessuto spugnoso dei corpi cavernosi, che vengono scollati e successivamente asportati mediante micropinze, per tutta l'estensione del turbinato inferiore stesso, dalla testa alla coda. La fisiologia nasale si mantiene inalterata poichè i turbinati vengono conservati, e l'asportazione viene effettuata solo a spese dei corpi cavernosi con la creazione di una fibrosi interna (cicatrizzazione che offre resistenza alla successiva espansione dei turbinati stessi). Se necessario viene anche rimossa la mucosa eccedente che residua dopo la decongestione. Complessivamente l'intervento dura circa 10-15 minuti per lato. Recentemente abbiamo iniziato ad utilizzare, per tale intervento, anche il microscopio operatorio, che, grazie al maggior ingrandimento ci permette di effettuare le manovre con maggior sicurezza e velocità, ma tale artifizio non è assolutamente indispensabile.

Questa tecnica, prevede, almeno presso il nostro Centro, l'impiego dal tamponamento nasale postoperatorio per 2-3 giorni, non soltanto per frenare l'emorragia, ma anche per mantenere compressi i turbinati e permettere una cicatrizzazione interna adeguata che impedisca la successiva ricrescita dei corpi cavernosi. I tamponi da noi utilizzati sono costituiti da spugne espandibili assorbenti in materiale assolutamente atraumatico (Merocel, Ivalon) con possibilità inoltre di mantenere una seppur ridotta respirazione nasale grazie ad un tubicino di ventilazione rigido all'interno del tampone.

Per stabilire l'importanza del ruolo svolto dal tamponamento e la sua effettiva necessità, abbiamo effettuato uno studio comparativo proponendo, in casi refrattari all'idea del tamponamento, la decongestione senza impiego di tamponi nasali, seppur informando il paziente adeguatamente sulle nostre idee al riguardo e sul rischio di recidive e lasciando sempre al paziente la decisione finale. La prevenzione dell'emorragia è possibile grazie a tecniche che permettono un minor sanguinamento quali l'impiego del bisturi ad ultrasuoni (ULTRACISION), e che ci consentono di eseguire agevolmente l'intervento in modo pressochè esangue, permettendo almeno dal punto di vista emostatico di non utilizzare il tamponamento.

Pur potendo osservare notevoli benefici dal punto di vista della perdita ematica e della semplicità della procedura l'unica recidiva a noi nota nella nostra esperienza è stata, fin'ora limitata solo ad un singolo caso che aveva preferito, consapevole del rischio di recidiva, di evitare il tamponamento, mentre fin'ora nessun paziente operato con l'impiego dei tamponi è mai dovuto ricorrere (cinque anni di follow-up) ad un nuovo intervento.

Alla luce di tale dato, riteniamo in modo definitivo che il ruolo svolto dal tamponamento nel favorire la cicatrizzazione interna del "tunnel" che creiamo nel turbinato dopo l'asportazione dei corpi cavernosi sia fondamentale per il successo dell'intervento e per la prevenzione di recidive e non accettiamo più di intervenire senza tamponamento post-operatorio, nonostante l'eventuale insistenza del paziente in tal senso.

Un altra possibilità oggetto di studio presso il nostro Centro è l'impiego di colla di fibrina (TISSUCOL) per "incollare" dall'interno le pareti del turbinato dopo la decongestione e l'asportazione dei corpi cavernosi, facilitando così, in associazione comunque, con la compressione esterna derivante dal tamponamento, la creazione di una fibrosi all'interno del turbinato stesso.

Da quanto sopra è evidente, quindi, come oltre alla totale asportazione dei corpi cavernosi (non limitata alla testa ma estesa al corpo ed alla coda del turbinato) l'elemento fondamentale per prevenire la loro riformazione sia la cicatrizzazione interna, allo scopo di creare un ostacolo alla rivascolarizzazione della sottomucosa del turbinato.

L'esempio che utilizzo nel discutere la procedura con i pazienti è generalmente quello della baguette di pane dove per ridurre la lievitazione dobbiamo agire asportando la mollica e tenendo compressa la baguette.

Utilizzando questa tecnica correttamente la definitività dell'intervento può essere assicurata, praticamente in tutti i casi. La buona riuscita è però condizionata anche dal frequente lavaggio delle cavità nasali con soluzione salina (possibilmente impiegando gli appositi apparati in commercio, es. Rinowash) nelle settimane seguenti l'intervento, per garantire una più rapida ripresa dell'attività mucociliare e delle normali funzioni del naso.

Di conseguenza rispetto ai pazienti non operati, oltre all'assenza di reazioni vasomotorie indesiderate causate da stimolazioni allergiche o aspecifiche, si avrà una normale respirazione nasale anche in occasione di comuni raffreddori. Il naso cioè resta definitivamente libero, a parte ovviamente l'ostruzione determinata dall'accumulo di secrezioni nasali per la quale è sufficiente "soffiarsi il naso".

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