Il protocollo diagnostico del Centro di Otorinolaringoiatria

L'esame obiettivo (rinoscopia, endoscopia)

All'esame obiettivo delle cavità nasali mediante rinoscopia è possibile riscontrare una ipertrofia di grado variabile dei turbinati stessi con pervietà nasale spesso praticamente assente. Può essere presente una concomitante deviazione del setto tale da contribuire all'ostruzione nasale. L'esame rinoscopico tradizionale effettuato con l'ausilio del rinoscopio (particolare strumento a valve per allargare la narice) permette spesso solo una osservazione superficiale limitata alla porzione anteriore del naso ed alla sola testa del turbinato. Per migliorare la visibilità, presso il Centro di Otorinolaringoiatria, la rinoscopia viene eseguita con l'ausilio del microscopio ambulatoriale, che permette un opportuno ingrandimento ed una miglior illuminazione delle cavità.

Ma per una corretta e completa valutazione obiettiva l'intera cavità nasale , dalla narice al rinofaringe, dovrebbe sempre essere esaminata quando ci si trova di fronte ad una ostruzione nasale per escludere che vi siano altre componenti responsabili (ad es. polipi o deviazioni settali posteriori, mascherate dai turbinati ipertrofici). Ciò è reso possibile dall'impiego dell'endoscopia con ottiche rigide o con fibroscopio flessibile eventualmente preceduta dalla decongestione farmacologica del turbinato e, se necessario da una lieve anestesia di superficie (spray).

L'endoscopia nasale offre peraltro il vantaggio di mostrare al paziente stesso sul monitor, attraverso il collegamento dell'endoscopio con una telecamera (videoendoscopia), la stuazione anatomica delle cavità nasali con le eventuali anomalie riscontrate. Nella nostra esperienza tale possibilità è generalmente gradita al paziente che troppo spesso non riceve adeguate spiegazioni sulla situazione alla base dell'ostruzione.

L'esame funzionale (rinomanometria, test di decongestione)

Con la rinomanometria è possibile, facendo respirare il paziente attraverso una speciale maschera con una sola fossa nasale per volta, (l'altra viene chiusa) ottenere, mediante un apposito strumento, una registrazione grafica del flusso di aria inspirata ed espirata e valutare il rapporto tra pressione e flusso, ovvero tra sforzo inspiratorio ed espiratorio e volume di aria effettivamente passante attraverso la cavità nasale. Tale esame si rivela indispensabile nella programmazione chirurgica in tutti quei casi dove sia necessario attribuire ai turbinati la giusta componente di responsabilità nel determinare l'ostruzione nasale, mediante la ripetizione del test dopo decongestione nasale con spray vasocostrittori. (Test di decongestione nasale).

La diagnostica allergologica

Le indagini rinoallergologiche (prick test cutanei, test di laboratorio - PRIST e RAST, esame citologico del secreto nasale e soprattutto test di provocazione nasale mediante inalazione di allergeni noti e registrazione rinomanometrica delle eventuali variazioni) assumono valore soprattutto per identificare una eventuale componente allergica responsabile della rinopatia vasomotoria, in particolare quando l'ostruzione sia accompagnata da altri sintomi di allergia nasale.

Ma l'evoluzione della moderna chirurgia dei turbinati, della quale discuteremo in dettaglio tra poco, e migliori conoscenze sulla fisiopatologia nasale hanno portato ad una chirurgia sempre meno invasiva, sempre più funzionale e soprattutto in grado di risolvere rapidamente ed in modo definitivo ogni ostruzione nasale. Tali considerazioni tendono oggi a ridurre l'importanza nel nostro protocollo della diagnostica allergologica, per i pazienti nei quali l'unico sintomo sia l'ostruzione nasale da ipertrofia dei turbinati, per gli evidenti vantaggi della decogestione sottomucosa chirurgica rispetto a qualunque terapia anti-allergica.

Non esistono infatti, come vedremo, terapie farmacologiche o immunoterapie in grado di ottenere risultati definitivi così validi come quelli ottenibili con la chirurgia funzionale ed anche la moderna terapia iposensibilizzante mostra i suoi risultati dopo periodi lunghi (mesi-anni) mentre la chirurgia, senza alterare la fisiologia nasale in modo significativo, è in grado di ottenere immediatamente il risultato desiderato dopo pochi giorni indipentemente dalla natura allergica (specifica) o aspecifica della rinopatia vasomotoria.

In poche parole, se si decide di ricorrere alla terapia chirugica mini-invasiva perde di significato sforzarsi, spesso senza alcun risultato affidabile, per cercare di stabilire la natura allergica o meno di una rinopatia vasomotoria il cui unico sintomo sia l'ostruzione nasale.

Nella pratica clinica pertanto, quando l'unico sintomo che ha spinto il paziente a consultarci sia l'ostruzione nasale ricorrente o continua, in assenza di altri sintomi specifici di allergia per i quali venga richiesta una idonea terapia, quali starnuti ricorrenti, sintomi oculari (congiuntivite, lacrimazione), abbondante rinorrea acquosa (secrezione), non suscettibili di miglioramento con la sola chirurgia dei turbinati, o di una forma asmatica concomitante, non riteniamo di nessuna utilità l'accanimento diagnostico allergologico, a meno che ovviamente il paziente stesso non chieda a tutti i costi, pur reso edotto dei limiti e delle possibilità delle varie terapie non chirurgiche proponibili, cure alternative alla chirurgia funzionale.

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