Sindrome del tunnel carpale
a cura del Dott. Claudio Bernucci

DEFINIZIONE
Con il termine di sindrome del tunnel carpale (STC) si identifica una sofferenza del nervo mediano causata da una compressione in corrispondenza del polso. Questa sindrome rappresenta la piu’ frequente sindrome da intrappolamento dei nervi periferici e viene definita “sindrome” in quanto puo’ riconoscere diverse cause. Dal punto di vista anatomico, il tunnel del carpo non e’ altro che una vera e propria galleria delimitata ai lati e inferiormente da strutture ossee e chiusa superiormente da un legamento, il legamento carpale trasverso o retinacolo dei flessori. All’interno della galleria si trovano appunto i tendini dei muscoli flessori delle dita della mano e il n. mediano. E’ proprio la compressione esercitata dal legamento sul nervo che causa i disturbi caratteristici di questa sindrome.

EZIOLOGIA
La STC compare prevalentemente nelle donne tra i 40 e i 60 anni; la mano dominante e’ quella colpita piu’ frequentemente e il disturbo puo’ interessare entrambe le mani nel 10% dei casi. Le cause piu’ frequenti sono: - idiopatica (cioe’ su base ignota, ma sempre legata all’uso ripetuto del polso durante le attivita’ lavorative o gli hobbies del soggetto); - traumatica (traumi diretti del polso, fratture del carpo mal allineate); - cisti dei gangli, masse benigne, infiltrazione amiloide; - gravidanza (di solito con risoluzione dopo il parto); - uso di contraccetivi orali; - diabete mellito; - artrite reumatoide; - acromegalia, iper- e ipo-tiroidismo; - emodialisi cronica.

CLINICA
Durante i movimenti di flessione e estensione del polso, il bordo prossimale del legamento carpale traumatizza il n. mediano per compressione diretta e causandone una sofferenza cronica per fenomeni di ischemia. Il quadro clinico e’ caratterizzato da sensazioni di formicolio o tipo punture alla mano e in modo diffuso a tutte le dita, tranne che al mignolo. Il dolore e’ sordo e frequente e puo’ estendersi a ritroso lungo l’avambraccio e il braccio, ma mai al collo. Una caratteristica fondamentale e’ la comparsa dei disturbi nelle ore notturne, specie dopo una prolungata attivita’. I disturbi possono regredire semplicemente scuotendo le mani o mettendole sotto un getto d’acqua. Nel 30% dei pazienti puo’ comparire ipotrofia e debolezza nei muscoli del pollice (opponente, abduttore breve, flessore breve); in altri casi e’ presente una riduzione della sensibilita’ interessante l’eminenza tenar e le prime tre dita della mano.

DIAGNOSI STRUMENTALE
Il test piu’ sensibile per la diagnosi e’ l’Elettroneurografia-Elettromiografia (ENG-EMG) del n. mediano, con la misurazione del tempo di conduzione sensitiva e della sua ampiezza. La diagnosi di STC puo’ essere fatta in presenza, oltre che del sospetto clinico, di uno dei seguenti: - velocita’ di conduzione sensitiva e/o motoria < 50 m/s; - latenza distale motoria > 4.5 m/s o di 1 m/s > che dal lato sano; - latenza distale sensitiva > 3.5 m/s o di 1 m/s > che dal lato sano. Bisogna ricordare che i sintomi clinici possono essere presenti anche con un esame ENG-EMG normale, soprattutto in caso di pazienti con Artrite Reumatoide. Da studi retrospettivi, sembra che i pazienti con alterazioni dei parametri di conduzione motoria abbiano risultati piu’ favorevolirispetto a quelli con solo alterazioni dei parametri di conduzione sensitiva (effetto paradosso); lo stesso sembra applicabile per i casi con maggiore compromissione neurofisiologica rispetto a quelli con minor compromissione. Spesso, anche dopo la risoluzione della sintomatologia, possono persistere alterazioni della conduzione nervosa.

TRATTAMENTO
In alcuni casi (es. durante la gravidanza) si puo’ usare una terapia conservativa che si base sulla limitazione dei movimenti effettuati con il polso e sull’uso di un polsino (splint) che mantenga il polso in lieve estensione, da usare soprattutto durante il sonno. L’iniezione diretta di Lidocaina e Cortisonici nel tunnel carpale puo’ avere un effetto benefico temporaneo. Questo trattamento non e’ peraltro indicato nei casi con sintomatologia importante da circa un anno, con atrofia dei muscoli dell’eminenza tenar o con debolezza degli stessi muscoli. L’intervento chirurgico viene eseguito (presso l’H San Raffaele) in regime di day-hospital, sia in convenzione con il SSN che privatamente, e ha una durata complessiva di circa 20 minuti. All’incisione cutanea classica a S, che si estende dal polso al palmo per circa 4.5 cm, io preferisco un incisione piu’ piccola (circa 2 cm) localizzata al passaggio piega del polso-palmo. L’incisione trasversale e’ assolutamente da evitare poiche’ si rischia di ledere la branca palmare cutanea del n. mediano. Una volta identificato il legamento carpale, lo si incide e, dopo avere visionato il n. mediano sottostante, si divide completamente il legamento stesso sia in senso prossimale che distale. Al termine, si puo’ anche asportare un frammento di legamento dai due lembi. Attualmente, la neurolisi, cioe’ la separazione del nervo dal suo involucro protettivo piu’ esterno, non viene piu’ eseguita piche’ con tale metodica non si sono ottenuti risultati superiori, ma anzi si aumentano i rischi di traumatizzare il nervo. Tale procedura viene riservata solo ai casi di reintervento in presenza di fibrosi cicatriziale o neuromi. Dopo l’intervento si lascia in situ per 24 ore un piccolo drenaggio e si applica un bendaggio compressivo per 5-7 gg. Nei primi giorni il paziente dovra’ tenere l’arto elevato per ridurre il gonfiore e muovere ripetutamente le dita della mano, evitando invece i movimenti di flesso-estensione del polso. I punti vengono rimossi dopo 15 giorni. In oltre l’80% dei casi si ottiene una risoluzione completa dei disturbi; nel 10% circa si ottiene una risoluzione parziale; nel restante 8-9 % il quadro clinico rimane invariato.

COMPLICANZE
Secondo varie casistiche riportate nella letteratura mondiale, dall’1 al 30% dei pazienti potra’ presentare disturbi dopo l’intervento. Le complicanze osservate piu’ frequentemente sono: - persistenza dei disturbi per incompleta sezione del legamento carpale (richiede il re-intervento); - recidiva dei disturbi a distanza per fibrosi e cicatrici postoperatorie (puo’ essere utile il re-intervento); . danno diretto della branca motrice del n. mediano; - neuroma del n. palmare cutaneo (bisogna reintervenire per rimuovere il neuroma); - gonfiore o ipertrofia della cicatrice (pomate e massaggi locali); - infezione della ferita; - rigidita’ delle articolazioni interfalangee prossimali; - alterazione dei riflessi simpatici con alterazioni della sudorazione e del colorito della pelle.